Na França, cerca de 7 milhões de pessoas têm uma condição de longo prazo ou ALD . Quando essa pessoa está na lista de 30 ALDs, o paciente pode se beneficiar de um apoio de 100% do Seguro Social para cuidados e consultas relacionadas a esta doença.

Reembolso por cuidados prolongados

Existe um esquema de condições de longo prazo que garante que os pacientes com qualquer uma dessas doenças listadas como ALD recebam apoio financeiro suficiente para o tratamento (geralmente caro) do tratamento. Os tratamentos são então pagos 100%, permitindo que os pacientes implementem os meios necessários, independentemente de seus recursos financeiros.

Lista de 30 ALDs (definidas pelo Código de Seguridade Social (artigo D 322-1)

Aqui está a lista das 30 condições em questão:

  • curso incapacitante
  • Insuficiência medular e outras citopenias crônicas
  • arteriopatias crônicas com manifestações isquêmicas
  • esquistossomose complicada
  • insuficiência cardíaca grave, arritmias graves, doença cardíaca valvar grave, doença cardíaca congênita grave
  • doenças crônicas ativas do fígado e cirrose
  • imunodeficiência primária grave que requer tratamento prolongado, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)
  • diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2
  • formas graves de distúrbios neurológicos e musculares (incluindo miopatia), epilepsia grave
  • hemoglobinopatias, hemólises, crônicas constitucionais e doenças graves adquiridas
  • hemofilia e distúrbios constitucionais da hemostasia grave
  • hipertensão grave
  • doença coronariana
  • insuficiência respiratória crônica grave
  • Doença de Alzheimer e outras demências
  • Doença de Parkinson
  • Doenças metabólicas hereditárias que requerem tratamento prolongado especializado
  • fibrose cística
  • nefropatia crônica grave e síndrome nefrótica primária
  • paraplegia
  • periarterite nodosa, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia generalizada progressiva
  • artrite reumatóide progressiva grave
  • condições psiquiátricas de longo prazo
  • Colite ulcerosa progressiva e doença de Crohn
  • esclerose múltipla
  • Escoliose estrutural progressiva (ângulo maior ou igual a 25 graus) até a maturidade da coluna vertebral
  • espondilite anquilosante grave
  • suites de transplante de órgãos
  • tuberculose ativa, hanseníase
  • tumor maligno, doença maligna do tecido linfático ou hematopoiético

Além desta lista, estão as formas progressivas ou incapacitantes de um distúrbio grave não inscrito na lista e polipatologias incapacitantes que requerem cuidados com duração superior a 6 meses.

Procedimentos a seguir para atendimento em caso de doença prolongada

É o médico assistente que faz o pedido de ALD enviando um protocolo médico ao consultor médico do Fundo de Seguro de Saúde. O paciente recebe uma resposta dentro de 8 a 15 dias após a solicitação e, no caso de a solicitação ser aceita, recebe um certificado que deve apresentar aos especialistas consultados no contexto da afecção em questão.

Uma atualização do mapa vital também deve ser feita.

Para separar os cuidados inerentes à condição daqueles que não o são, o médico usa uma receita bizone para separar claramente os medicamentos que recebem 100% de cobertura.

Finalmente, o protocolo de atendimento tem uma duração fixa de 6 meses renovável. O médico assistente deve realizar a renovação 3 meses antes da expiração.

Quais procedimentos médicos são cobertos no caso de uma condição de longo prazo?

Despesas diretamente relacionadas ao tratamento de longo prazo

Os cuidados e medicamentos prescritos para o tratamento da condição de longo prazo podem ser reembolsados ​​em 100%. Aqui está a lista de atos suportados:

  • Consultas e vários atos médicos
  • Os medicamentos cobertos pelo seguro de saúde são totalmente reembolsados, independentemente do nível de atendimento habitual
  • Exames biológicos e radiológicos também são reembolsados
  • Enfermagem
  • Fisioterapia
  • Vários dispositivos médicos, como equipamentos, talas, colares ou curativos, equipamentos para pacientes, etc.
  • Se a condição do paciente com a condição de longo prazo não permitir que ele se mova sozinho, os transportes médicos também são suportados em 100%.

Despesas relacionadas a uma doença independente da condição de longo prazo

Pacientes com uma condição de longo prazo também podem precisar receber cuidados para outra condição. Nesse caso, qual é o suporte?

Nesse caso, as mesmas regras aplicáveis ​​a outros pacientes e a taxa de reembolso de cuidados e medicamentos são idênticas às praticadas da maneira usual. É o médico assistente que define um protocolo de atendimento e quem define o que pode ser reembolsado em 100% (ligação direta com a ALD) e o restante.

O que acontece se as taxas forem excedidas?

Se o atendimento exceder as taxas que dão direito a cobertura total da seguridade social, a saúde complementar assumirá essa parte. De maneira geral, o complementar possibilita cobrir despesas como a superação de honorários, os medicamentos ou os cuidados não reembolsados ​​pela previdência social, os dispositivos médicos propostos de forma gratuita, etc.

Para ler também:

  • Cobertura Universal de Saúde (UMC): evolução, objetivos e condições
  • Registro médico compartilhado: como funciona?
  • Como escolher seu seguro de saúde complementar?
  • Taxa de reembolso do Seguro Social: entenda!
  • Seguro de saúde: operação, financiamento, reembolsos

Categoria: