O reembolso das despesas de saúde (assistência, eletrodomésticos, consultas, etc.) é realizado pela Previdência Social. Os termos e condições deste reembolso atendem às regras definidas anualmente pelo legislador, a fim de garantir o equilíbrio do sistema. Aqui estão alguns elementos essenciais que você deve conhecer para entender o mecanismo em relação à base de reembolso da seguridade social.

Base de reembolso da previdência social 2020

A suposição de despesas médicas do segurado é baseada em pacotes de referência estabelecidos pela Previdência Social. O reembolso do Seguro Social é uma porcentagem dessa taxa de referência. Assim, para uma consulta com um clínico geral, por exemplo, a base de reembolso da segurança social é fixada em 25 €. Neste pacote, o segurado recebe 70% do pagamento, ou seja, € 17, 50 (base de reembolso da previdência social 2020).

Atenção! Essa base de reembolso não corresponde às despesas efetivamente incorridas pelo segurado, que podem ser muito superiores à base de reembolso utilizada pelo Seguro Social. Esse é particularmente o problema quando os médicos praticam taxas em excesso.

A ligação entre o reembolso da segurança social e os benefícios mútuos complementares

Base de reembolso de seguro social e mútuo

Quando o reembolso da seguridade social não cobre todos os custos reais, o restante é de responsabilidade do segurado, a menos que este tenha subscrito um mútuo complementar. Nesse caso, o regime de reembolso mútuo dependerá das garantias do contrato do beneficiário. Os mútuos geralmente intervêm com referência à base de reembolso da seguridade social.

Exemplo: para consulta com o clínico geral reembolsado em 70% da base de referência da seguridade social por este último, o mútuo completaria 30% (nota: para esse caso específico, a taxa de participação de € 1 permanece no responsabilidade do segurado).

Nomeadamente : os pacotes anuais por tipo de despesa também podem ser alocados pelo mútuo complementar, independentemente da suposição de seguridade social. Essa modalidade é interessante para o segurado que, na ausência de reembolso pela seguridade social, beneficiará de um atendimento (exemplo: lentes de contato não reembolsadas pela seguridade social, mas cobertas por um pacote óptico de lentes anuais de 200 € pela companhia de seguros mútuos).

A saúde adicional, um nível extra de reembolso

Um novo produto chegou recentemente ao mercado de seguros, é o complemento de saúde adicional. Desde 2020, os mútuos oferecidos pelos empregadores são obrigatórios, para que todos os funcionários tenham uma saúde complementar paga em parte por sua empresa. Se, à primeira vista, é uma vantagem real, vamos analisar esse julgamento …

De fato, os funcionários nem sempre têm a escolha do nível de cobertura oferecido por essa saúde complementar. Alguns empregadores vão à economia e assinam para todos os seus funcionários os contratos mais básicos. Por outro lado, algumas pessoas precisam de um alto nível de cobertura (este é particularmente o caso se forem previstas consultas para tratamentos dentários ou ópticos frequentes). Nesse caso, os seguros oferecem uma saúde suplementar: o primeiro nível de reembolso é fornecido pela Previdência Social, o segundo pelo complementar e, se houver uma taxa a ser paga, é o complemento adicional que assume.

Pagador de terceiros: antecipação de reembolso pela Previdência Social

Para isentar os segurados de adiantamentos de despesas, certas despesas podem estar sujeitas a "pagamento de terceiros". O pagador terceirizado deve pagar ao segurado apenas a parte não coberta pela assunção de responsabilidade pela seguridade social (que corresponde à parte coberta pelo seu mútuo e / ou permanecendo às suas custas). Em vez de se beneficiar de um reembolso da seguridade social após o evento, o segurado não adianta os custos e o financiamento da seguridade social é automaticamente debitado no valor devido.

Atenção! O pagamento de terceiros não funciona para todos os benefícios, nem para todos os provedores (médicos, farmácias, etc.).

Qual é a base de reembolso da Seguridade Social?

A taxa de reembolso varia de acordo com vários critérios:

  • O tipo de médico consultado, se é um clínico geral ou um especialista.
  • O setor de negócios (1 ou 2) também atua.
  • O contexto da consulta também terá impacto na base de reembolso da seguridade social: variará de acordo com o local da consulta (no escritório ou em casa), de acordo com a programação dos cuidados (no horário da consulta ou no emergência, noite, etc.).
  • Observe que, se você não escolheu um médico, a base de reembolso será menor se você consultar um clínico geral. Da mesma forma, se você consultar um especialista diretamente sem consultar o seu médico, a base será reduzida.

Para ler também:

  • Qual é o limite para a seguridade social?
  • O que são taxas de usuário?
  • Qual é a diferença entre um mútuo e um seguro de saúde?
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Seguro