O seguro de saúde é um sistema de seguro social que está longe de ser universal. Permite que os ativos franceses se beneficiem da assunção de despesas em caso de doença ou acidente, maternidade, etc. Em muitos países, essas despesas continuam sendo de responsabilidade das pessoas envolvidas. É uma chance real para os trabalhadores franceses se beneficiarem desse sistema de solidariedade. Como funciona o seguro de saúde? Quem financia seus serviços? Quem se beneficia?

O que é seguro de saúde

O seguro de saúde nasceu em 1945. Seu objetivo é permitir que todos acessem os cuidados, garantindo uma cobertura das despesas de saúde, total ou parcialmente, dependendo da situação.

O seguro de saúde refere-se a três planos aos quais o segurado estará sujeito, dependendo da situação:

  • o regime geral dos empregados (RGSS)
  • o regime agrícola (MSA)
  • o regime de trabalhadores por conta própria (RSI) para artesãos, comerciantes e profissões liberais

Além dessas amplas categorias de afiliação, existem os chamados esquemas "especiais" para funcionários de empresas como SNCF, EDF, RATP, etc.

O Seguro de Saúde visa cobrir 5 categorias de riscos, que são:

  • a doença
  • maternidade
  • incapacidade
  • a morte
  • acidentes de trabalho e doenças profissionais.

Seguro de saúde: o mecanismo de solidariedade

O mecanismo do seguro de saúde segue a operação de um seguro "clássico", enquanto ilustra o princípio da solidariedade nacional: o indivíduo paga contribuições e, em troca, quando recorre a benefícios médicos ( farmacêuticos, equipamentos), beneficia-se da assunção dessas despesas, de acordo com condições predefinidas.

Tudo aqui se apóia no princípio da mutualização: todos participam financeiramente, mas não necessariamente se beneficiam de um retorno financeiro até sua participação.

Quem financia?

O seguro de saúde é financiado pelas contribuições dos ativos, mas também por impostos específicos (especialmente o CSG, impostos sobre o tabaco etc.).

Qualquer pessoa ativa contribui para o seguro de saúde: funcionários, mas também trabalhadores não assalariados (como os empreendedores de automóveis em particular), candidatos a emprego, aposentados e estudantes com mais de 20 anos.

O pagamento das contribuições é efetuado mediante dedução da renda recebida (salários, pensões, subsídios de desemprego) ou diretamente pelo segurado (caso de estudantes com 20 anos ou mais).

Quem se beneficia?

A identificação como beneficiário do seguro de saúde é feita com base em um número de registro no Seguro Social. Este é único.

Os beneficiários do seguro de saúde podem ser divididos em duas grandes categorias:

Beneficiários em sua capacidade pessoal

Estes são os "segurados". "Segurado" significa qualquer pessoa que contribua. Não é necessário período mínimo de atividade para receber seguro de saúde.

A saber: também são reconhecidos como beneficiários de pessoas do seguro de saúde que residem na França de maneira estável, sem contribuir para o esquema obrigatório.

Detentores de direitos

O status de beneficiários refere-se aos beneficiários do seguro de saúde que não estão em seu próprio nome, mas em virtude de seu vínculo com uma pessoa segurada a título pessoal. O melhor exemplo aqui será a criança, que tem direito aos pais.

Ou seja: qualquer pessoa com mais de 16 anos recebe automaticamente um cartão vital. Os titulares de direitos reconhecidos como "autônomos" também têm direito a seu próprio cartão de vida.

Como são definidos os termos e condições do reembolso pelo seguro de saúde?

Esta questão permanece no centro das preocupações políticas atuais, mas também das do segurado. Todos os anos, a Lei de Finanças da Seguridade Social estabelece os contornos financeiros do sistema de proteção social, incluindo o seguro de saúde (financiamento, condições de atendimento etc.) com o seguinte tema: como garantir que todos pode receber apoio financeiro para o risco à saúde enquanto mantém o equilíbrio do sistema?

Na maioria dos casos, os custos de saúde não são totalmente reembolsados. O valor desses reembolsos varia de acordo com os acordos celebrados com os profissionais.

O restante para o segurado é chamado de "co-pagamento". A Mutuals (seguro de saúde suplementar) assumirá o pagamento, total ou parcialmente, dependendo das garantias subscritas, o restante não coberto pelo seguro de saúde.

Exemplo: uma consulta com um clínico geral é reembolsada em até 70% pelo seguro de saúde (uma vez que o médico é um contrato), os 30% restantes serão cobertos pelo seguro mútuo da pessoa em questão.

Como ser reembolsado pelo seguro de saúde?

Para obter o reembolso das despesas de saúde (consultas médicas, compra de medicamentos, custos de hospitalização, etc.), o segurado deve apresentar seu cartão vital.

Este cartão permite a teletransmissão da ficha de atendimento ao fundo de seguro de saúde. O reembolso irá intervir em alguns dias.

Seguro de saúde e previdência social

O seguro de saúde e a seguridade social não se sobrepõem: o seguro de saúde é um subconjunto da seguridade social, é um dos cinco ramos, juntamente com Família, Aposentadoria, acidentes e doenças ocupacionais e recuperação.

Para mais informações: ameli.fr

Para ler também:

  • Quais são os termos de reembolso da Seguridade Social?
  • Qual é a diferença entre um mútuo e um seguro de saúde?
  • O que é o Cartão Europeu de Seguro de Doença?

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Seguro